ESCALA ANALGÉSICA DE LA OMS PARA TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO

ESCALÓN

Analgésicos no opioides

AINE
Paracetamol
Metamizol

ESCALÓN

Opioides débiles^(*)

Codeína
Dihidrocodeína
Tramadol

ESCALÓN

Opioides potentes^(*)

Morfina
Fentanilo
Oxicodona
Metadona
Buprenorfina
Tapentadol

* Pueden asociarse a los fármacos del primer escalón en determinadas situaciones

Posibilidad de usar coadyudantes en cualquier escalón según la situación clínica y causa específica del dolor

Bibliografía

FÁRMACOS COADYUVANTES	INDICACIONES
ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS (amitriptilina..)	DOLOR NEUROPÁTICO, DISESTESIAS
ANTICONVULSIVANTES (carbamacepina, fenitoína, clonacepan, gabapentina,....)	DOLOR NEUROPÁTICO PAROXÍSTICO, CONVULSIONES, DISTONÍAS,...
BACLOFENO	DOLOR POR ESPASMO MUSCULAR
PSICOESTIMULANTES (metilfenidato, dextroanfetamina,...)	SOMNOLENCIA, SEDACIÓN, DELIRIUM HIPOACTIVO,...
BENZODIACEPINAS (alprazolam, diacepam, midazolam, clonacepam,...)	ESPASMO MUSCULAR, ANSIEDAD, INSOMNIO, AGITACIÓN,...
CORTICOIDES (dexametasona, prednisona, deflazacort,...)	DOLOR ÓSEO, HT ENDOCRANEAL, ANOREXIA, C.MEDULAR, SVCS,...
BIFOSFONATOS (alendronato, pamidronato,...)	DOLOR ÓSEO POR MX, HIPERCALCEMIA
CAPSAICINA, LIDOCAINA+PRILOCAINA TÓPICAS	NEURALGIAS (herpes, mastectomía,...)
ANÁLAGO DE GABAPENTINA (pregabalina)	DOLOR NEUROPÁTICO PERIFÉRICO Y CENTRAL. EPILEPSIA. TAG.
NEUROLÉPTICOS (levomepromacina, haloperidol, risperidona, tioridacida, lacosamida, ...)	AGITACIÓN, VÓMITOS CENTRALES, COANALGESIA, HIPO, TENESMO,...

Rodilla

Bibliografía

Alaia EF, Alaia MJ, Gyftopoulos S. MRI-Arthroscopy Correlation of Knee Anatomy and Pathologic Findings: A Teaching Guide. AJR Am J Roentgenol. 2018 Dec;211(6):1291-1297.
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PROYECCIONES BÁSICAS RX

RODILLA AP

POSICIÓN

Paciente en decúbito supino con rodilla en extensión.
Pierna con ligera rotación interna.
Se puede realizar una o las dos rodillas a la vez.
Rayo perpendicular bajo el ápex rotuliano. Se puede angular en dirección cefálica 5 a 7º para visualizar mejor el espacio articular.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

La articulación femorotibial debe estar abierta.
La rodilla debe estar completamente extendida siempre que las condiciones del paciente lo permitan.
La rótula debe estar superpuesta sobre el fémur.
Mostrar tejido blando y detalle óseo.

RODILLA LATERAL

POSICIÓN

Paciente en decúbito lateral del lado afectado.
Flexionar la rodilla afectada unos 25º.
Pasar la pierna contraria por delante o hacia atrás para colocar la rodilla en lateral estricto.
Rótula perpendicular a la mesa.
Rayo central angulado en dirección craneal 5º.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Los cóndilos femorales deben aparecer superpuestos.
El espacio articular se debe mostrar abierto.
Incluir tejido blando alrededor de la rodilla.
La rotula debe aparecer de perfil.

RODILLAS AP EN BIPEDESTACIÓN

POSICIÓN

Paciente en posición erecta de espaldas al Bucky MURAL.
Pies separados ligeramente con los dedos hacia delante.
Peso del cuerpo repartido por igual en ambas piernas.
Rayo central perpendicular al mural en punto medio de ambas rodillas a nivel de ápices rotulianos. Si lo realizamos con cámaras de exposición abrir laterales y cerrar la central.
AP de una rodilla:
- Partiendo de la posición anterior dejar el peso del cuerpo en rodilla a explorar
- Rayo perpendicular al ápex rotuliano.
- Dejar abierta cámara central.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Las rodillas no beben aparecer rotadas.
El peso de las rodillas debe ser igual en ambas piernas.
El espacio articular debe aparecer centrado.

RODILLAS LATERAL EN CARGA

POSICIÓN

Paciente en bipedestación con el lado a estudio en contacto con el mural.
Colocar el pie sobre un escalón dejando caer el peso del cuerpo sobre este en el momento de la adquisición.
Rodilla en flexión de 30º aproximadamente.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Cóndilos femorales superpuestos.
La rótula debe aparecer de perfil.
El peso del cuerpo debe de estar cargado sobre esta rodilla.

EXPLORACIÓN DE LIGAMENTOS COLATERALES.

MANIOBRA DEL BOSTEZO ARTICULAR O TEST DEL VARO-VALGO. Es un signo de rotura capsulo-ligamentosa (siempre en comparacion con la articulación sana). Con esta maniobra se somete a tensión el ligamento lateral interno y externo. Se apoya una mano en la cara externa de la rodilla y con la otra en la pierna se fuerza el valgo. Posteriormente se coloca la mano en la cara interna de la rodilla y con la otra forzamos el varo de la articulación, tanto en extensión completa como en 30º de flexión de la rodilla. Se valora el grado de apertura o bostezo articular. Si es menor, igual o superior a 1cm, y comparar siempre con la otra rodilla para descartar laxitud ligamentosa.

VALGO

VARO

EXPLORACIÓN DE LIGAMENTOS CRUZADOS.

PRUEBA DEL CAJÓN ANTERIOR. Se valora el desplazamiento anómalo de la tibia respecto al fémur, con la rodilla en flexión de 90º.

MANIOBRA DE LACHMANN. Con el paciente en decúbito supino y la rodilla semi-flexionada (flexión de 15-30º), con una mano se sujeta el fémur y con la otra se mueve la tibia hacia delante. La prueba es positiva si el desplazamiento de la tibia es superior a 5mm y el final del movimiento no es brusco (tope blando).

PRUEBA DEL CAJÓN POSTERIOR. Paciente en decubito supino y con la rodilla flexionada 90º, se lleva la tibia en traslación posterior, en rotación neutra, interna y externa de la misma.

PRUEBA DE LACHMANN POSTERIOR. Con la rodilla flexionada 30º se realiza una maniobtra de Lachmann clasica, pero trasladando la tibia hacia atrás.

EXPLORACIÓN RODILLA ANTERIOR.

EXPLORACIÓN DE LA CINTILLA ILIOTIBIAL. Presión directa sobre el tubérculo de Guerdi.

EXPLORACIÓN OCUPACIÓN DE LA RODILLA. MANIOBRA DE PELOTEO O CHOQUE ROTULIANO.Se realiza compresión de la bolsa subcuadricipital y de las interlíneas, exprimiendo el líquido hacia la rotula. Con el dedo se presiona la rótula y en caso de derrame su desplazamiento se nota en la bosa como un choque.

EXPLORACIÓN DE LA RÓTULA. SIGNOS ROTULIANOS. SIGNO DE ZOHLEN. Con el paciente en decúbito supino y las rodillas extendidas, presionamos la rótula hacia abajo con nuestras manos. Se le piede al paciente que contraiga cuadriceps contra resistencia. Si provoca dolor sugiere patología cartilaginosa.

EXPLORACIÓN DE MENISCOS

SIGNOS FUNCIONALES

SIGNO DE STEINMAN I O DOLOR CON LA ROTACIÓN DE LA RODILLA. Con el paciente en decúbito supino y la rodilla semiflexionada, realizamos movimientos rápidos y forzados de la pierna hacia dentro y hacia fuera. El dolor en la interlínea interna con la rotacoión externa sugiere lesión del menisco interno. Cuando aparece dolor en la interlínea externa con la rotación interna sugiere lesión del menisco externo.

SIGNOS MECÁNICOS

SIGNO DE APLEY O GRINDING TEST. Con el paciente en decubito prono y la rodilla flexionada 90º , el explorador hace presión y rotación con el pie. Cuando aparece dolor o crujido con la rotación externa indica lesión del menisco interno y cuando aparece con la rotación interna es por lesión del menisco externo.

MANIOBRA DE McMURRAY. El paciente se coloca en decúbito supino, con la cadera y rodilla flexionadas al máximo. Con una mano sujestamos la rodilla y con la otra hacemos rotaciones en el pie, a la vez que vamos llevando la pierna a una extensión completa. Cuando hay una rotura meniscal apreciamos un crujido en la rotación externa para el menisco interno y en rotación interna para el menisco externo.

PRUEBA DE BOHLER

Permite explorar tanto los ligamentos como los meniscos. Se realiza una maniobra de estrés en valgo. Si el paciente refiere dolor en la interlínea interna sugiere lesión del ligamento lateral interno, mientras que si refiere dolor en la interlínea externa sugiere lesión del menisco externo. Posteriormente, se realiza estrés en varo y cuando refiere dolor en en la cara externa sugiere lesión del ligamento lateral externo, mientras que si duele la interlínea interna es por lesión del menisco interno.