FÁRMACOS COADYUVANTES	INDICACIONES
ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS (amitriptilina..)	DOLOR NEUROPÁTICO, DISESTESIAS
ANTICONVULSIVANTES (carbamacepina, fenitoína, clonacepan, gabapentina,....)	DOLOR NEUROPÁTICO PAROXÍSTICO, CONVULSIONES, DISTONÍAS,...
BACLOFENO	DOLOR POR ESPASMO MUSCULAR
PSICOESTIMULANTES (metilfenidato, dextroanfetamina,...)	SOMNOLENCIA, SEDACIÓN, DELIRIUM HIPOACTIVO,...
BENZODIACEPINAS (alprazolam, diacepam, midazolam, clonacepam,...)	ESPASMO MUSCULAR, ANSIEDAD, INSOMNIO, AGITACIÓN,...
CORTICOIDES (dexametasona, prednisona, deflazacort,...)	DOLOR ÓSEO, HT ENDOCRANEAL, ANOREXIA, C.MEDULAR, SVCS,...
BIFOSFONATOS (alendronato, pamidronato,...)	DOLOR ÓSEO POR MX, HIPERCALCEMIA
CAPSAICINA, LIDOCAINA+PRILOCAINA TÓPICAS	NEURALGIAS (herpes, mastectomía,...)
ANÁLAGO DE GABAPENTINA (pregabalina)	DOLOR NEUROPÁTICO PERIFÉRICO Y CENTRAL. EPILEPSIA. TAG.
NEUROLÉPTICOS (levomepromacina, haloperidol, risperidona, tioridacida, lacosamida, ...)	AGITACIÓN, VÓMITOS CENTRALES, COANALGESIA, HIPO, TENESMO,...

Columna

Advertencias

NO HACER!!!
Pruebas de imagen en la lumbalgia ni cervicalgia no complicada y sin signos de alerta

EN PACIENTES CON DOLOR EN COLUMNA SE DEBE REALIZAR PRUEBAS DE IMAGEN ANTE LAS SIGUIENTES SITUACIONES DE ALERTA:

Traumatismo menor reciente y edad >50 años.
Uso prolongado de corticoides, osteoporosis.
Síntomas constitucionales de origen desconocido.
Fiebre.
Pérdida de peso, malestar general.
Infección inter-recurrente.
Inmunosupresión.
Consumo de drogas por vía parenteral.
Historia de cáncer.
Dolor de ritmo inflamatorio.
Debut en edad >70 años.
Déficit neurológico focal.
Síntomas neurológicos progresivos o discapacitantes.
Duración superior a 6 semanas.

Bibliografía

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EXPLORACIÓN DE NEURALGIA CERVICO-BRAQUIAL.

PRUEBA DE SPURLING. Valoración de radiculitis cervical. Ejercer presióncráneo-caudal sobre la cabeza del paciente, con inclinación suave de la cabeza hacia el lado lesionado. En caso de radiculopatía se reproduce la clínica de dolor.

PRUEBA DE ESTIRAMIENTO DEL PLEXO BRAQUIAL. Posicionar el brazo en abducción de 90º y el antebrazo vertical. Después, extender el codo traccionando del brazo extendido, hacia abajo y atrás, y al mismo tiempo inclinar suavemente con la otra mano la cabeza hacia el lado contrario.

EXPLORACIÓN DE LUMBOCIÁTICA. HERNIA DISCAL.

MANIOBRA DE LASÈGUE. Posicionar al paciente en decúbito supino con las rodillas extendidas. Sujetando el talón se eleva lentamente la extremidad y se valora el grado en el que aparece el dolor. La prueba es positiva cuando aparece o aumenta el dolor irradiado por la cara posterior del muslo o la pierna antes de llegar a 70º y se debe a estiramiento de las raíces L4, L5 o S1.

SIGNO DE BRAGARD. En la posición que se ha reproducido el dolor con la maniobra de Lasègue, se desciende la extremidad hasta que desaparece el dolor y se realiza flexión dorsal del pie. Si existe radiculitis se intensifica el dolor.

SIGNO DE LASÈGUE INVERTIDO. Posicionar al paciente en decúbito lateral y realizar extensión pasiva de la cadera y flexión de la rodilla. Es positivo cuando existe irritación de las raíces L3 o L4, meralgia parestésica, cruralgias, coxartrosis y sacroileitis.

EXPLORACIÓN DE ESCOLIOSIS.

1ª. INSPECCIÓN. El paciente se desviste y se coloca en bipedestación con los pies juntos y las rodillas extendidas. El médico inspecciona al paciente en planos anterior, posterior y lateral. Examina la posición, simetría del tronco y el equilibrio y valora la diferencia de altura de los hombros, el triángulo del talle y la posible báscula pélvica, que sugeriría dismetría de extremidades inferiores.

TEST DE ADAMS. Posicionar al paciente con los pies juntos y las rodillas extendidas. El explorador se coloca posterior al paciente y le indica que se incline lentamente hacia delante todo lo que pueda, sin doblar las rodillas. En caso de deformidad se pone de manisfiesto una giba.

TEST DE SCHOBER

Si positivo:
sospecha de espondilitis anquilosante

El sujeto permanece en bipedestación con la columna erguida. El examinador marca una línea que conecta ambas espinas ilíacas posterosuperiores o aproximadamente a la altura de L5. A continuación, se realiza una segunda marca a 10 cm de distancia en dirección superior a la primera. Posteriormente, el sujeto debe realizar una flexión de columna máxima y global, manteniendo las rodillas extendidas. Una vez se encuentra el sujeto en flexión máxima, se realiza una medición de la distancia entre ambas marcas, comparándola con la distancia de 10 cm inicial. Se considera positivo si, tras la medición, la distancia aumenta en menos de 5 cm (con un total de 15 cm)

EXPLORACIÓN DE ARTICULACIÓN SACRO-ILIACA.

MANIOBRA DE ERICKSEN. Se colocan las manos extendidas sobre las espinas iliacas anterosuperiores con el paciente en decúbito supino. En una primera fase se realiza compresión hacia afuera y hacia abajo (Ericksen I), con lo que se aproximan las articulaciones. En una segunda fase se realiza compresión hacia dentro o cierre pélvico (Ericksen II), con lo que se separan las articulaciones. Si existe patología sacro-iliaca estas maniobras provocan dolor.

MANIOBRA DEL TRÍPODE O HIPEREXTENSIÓN DEL MUSLO. Con el paciente en decubito prono se realiza hiperextensión de la cadera, fijando el sacro a la articulación sacroiliaca con una mano. Se desencadena dolor si existe patología sacroiliaca.

MANIOBRA DE VOLKMAN.Con el paciente e decúbito lateral se presiona verticalmente sobre el hueso iliaco superior. El dolor se produce por compresión y aproximación de los márgenes sacroiliacos.

PROYECCIONES COLUMNA

COLUMNA COMPLETA AP O PA

Paciente en bipedestación con las rodillas extendidas y los pies separados a la altura de los hombros, con los brazos a los lados del cuerpo, con extensión de codos.
Si el paciente no puede estar de pie se hace en sedestación y si tiene deformidades congénitas complejas, se hace en decúbito supino.

COLUMNA COMPLETA LATERAL

Los codos flexionados y los dedos apoyados en las fosas supraclaviculares o con los antebrazos descansando sobre un soporte anterior (por ejemplo un pie de gotero).
Si el paciente no puede estar de pie se hace en sedestación y si tiene deformidades congénitas complejas, se hace en decúbito supino.
Se recomienda que la elevación de los brazos no supere 30º hacia adelante respecto a la vertical, para que no varíe su curvatura natural.
Si el paciente presenta una curva escoliótica, se posiciona el lado convexo de la curva en contacto con el receptor de imagen.
Colocar filtro en la curvatura lumbar.

PROYECCIONES CERVICAL

CERVICAL AP

Paciente posicionado en AP.
Extender el cuello lo suficiente para evitar la superposición de la mandíbula en las vértebras cervicales.
Ajustar los hombros en el mismo plano para evitar rotaciones.
Rayo central dirigido en dirección craneal de 15º a 20º a nivel de la cuarta vértebra cervical.
CRITERIOS DE EVALUACIÓN
- Se debe incluir los cinco cuerpos vertebrales inferiores y las dos primeras dorsales.
- Los espacios entre los discos deben aparecer abiertos.
- La sombra de la mandíbula y occipital debe aparecer en la primera vertebra.
- Apófisis espinosas equidistantes de los pedículos.
- Suspender la respiración durante la exposición.

CERVICAL LATERAL

Paciente en posición lateral en el mural en bipedestación o sentado.
Rotar los hombros hacía delante o atrás dependiendo de la cifosis del paciente.
Pedirle que tire de los brazos hacía abajo, nos podemos ayudar colocando peso al paciente igual en ambas manos.
Pedirle que eleve la cabeza ligeramente.
Pedirle que mire a un punto fijo, eso ayuda a mantener la posición.
Rayo central dirigido a nivel de la cuarta vértebra cervical.
Debido a la gran distancia de la zona a estudia al mural aumentar la distancia foco film a 150 cm.
Suspender la respiración durante la exposición.
CRITERIOS DE EVALUACIÓN
- Mostrar las siete vértebras cervicales.
- Las ramas de la mandíbula
- no se tienen que superponer en las cervicales.

TRANSORAL

VALORACIÓN DE LAS VÉRTEBRAS C1 Y C2

Paciente en posición en bipedestación o decúbito supino. Boca abierta ampliamente. Dirección del haz de rayos al centro de la boca, con el paciente en fonación (“aaaaa”) durante la exposición para desproyectar la lengua.

PROYECCIONES LUMBAR

LUMBAR AP

Se puede realizar tanto en bipedestación como en decúbito.
En decúbito pedirle al paciente que flexione las rodillas con la finalidad que las lumbares entren en contacto con la mesa.
En bipedestación distribuir el peso por igual en ambas piernas.
Se puede emplear la posición PA para reducir la radiación gonadal.
Ajustar los hombros para que no existan rotaciones.
Rayo central perpendicular a la L4, L5.
Siempre que sea posible utilizar protector gonadal.
CRITERIOS DE EVALUACIÓN
- Incluir dorsal baja y cóccix.
- Colimar al margen externo del músculo psoas.
- Las articulaciones intervertebrales deben estar abiertas y distinguirse bien.

LUMBAR LATERAL

Se puede realizar en posición tendida o erecta (La posición lateral debe realizarse igual que la AP).
Colocar protector gonadal. DECÚBITO:
- Pedir al paciente que se gire hacia el lado izquierdo si es posible.
- Colocar una almohada para que la cabeza quede en el mismo eje que la columna.
- Flexionar los codos y dejar los brazos en ángulo recto respecto al cuerpo.
- Flexionar las rodillas y colocar las piernas superpuestas.
- Si existe mucha curvatura en la parte inferior se puede colocar una cuña radiotransparente.
BIPEDESTACIÓN:
- Colocar al paciente en posición lateral.
- Distribuir el peso por igual en ambas piernas.
- Colocar frente al paciente un pie de gotero y pedirle que lo agarre a la altura de los hombros.
- Rayo central perpendicular a la línea media axilar a nivel de cresta ilíaca.
CRITERIOS DE EVALUACIÓN
- Incluir desde las últimas dorsales hasta el cóccix.
- Los espacios intervertebrales deben aparecer abiertos.
- Se deben mostrar las apófisis espinosas.
- Las crestas del íleon deben aparecer superpuestas.

PROYECCIONES DORSAL

DORSAL AP

Se puede realizar tanto en decúbito supino como en bipedestación. BIPEDESTACIÓN:
- Distribuir el peso por igual en ambas piernas.
- Ajustar la posición de los hombros para que no aparezcan rotados.
DECÚBITO.
- Brazos a lo largo del costado sin rotaciones.
- Flexionar las rodillas para que la columna este en máximo contacto con la mesa.
- Rayo central perpendicular a la sexta vertebra dorsal.
CRITERIOS DE EVALUACIÓN
- Tienen que aparecer las doce vertebras dorsales
- La calidad radiográfica debe mostrar con similar densidad todas las vértebras.
- Las apófisis espinosas deben aparecer en la línea media del paciente.

DORSAL LATERAL

Se puede realizar tanto en decúbito como en bipedestación. BIPEDESTACIÓN
- Distribuir por igual el peso del cuerpo en ambas piernas.
- Elevar los brazos hacia delante (se puede colocar un pie de gotero para que el paciente se sujete)
DECÚBITO
- Colocar una almohada para que la cervical se encuentre en la misma línea que la dorsal.
- Colocar una pierna encima de la otra con las rodillas flexionadas.
- Llevar los brazos hacia delante.
- Colocar al paciente en posición lateral izquierdo para minimizar la sombra cardiaca.
- Suspender la respiración durante la exposición. Si la respiración es suave se puede realizar un disparo largo con el fin de que las costillas aparezcan difuminadas.
- Rayo central perpendicular a la séptima vertebra dorsal.
CRITERIOS DE EVALUACIÓN
- Se deben visualizar con claridad las doce vertebras dorsales.
- La lateral debe ser pura sin rotaciones.

PROYECCIONES RX DINÁMICAS Y OBLICUAS.

SOLICITAR SÓLO EN CASOS INDICADOS Y CLARAMENTE JUSTIFICADOS, PARA VALORAR INESTABILIDAD Y LISIS.

DINÁMICA CERVICAL

CERVICAL FLEXIÓN LATERAL DERECHA E IZQUIERDA

POSICIÓN

Se puede realizar tanto en decúbito como en bipedestación.
Suspender la respiración durante la exposición.
Se puede realizar en posición AP o en PA siendo esta última más recomendable para este estudio si las condiciones del paciente nos lo permiten (la dosis recibida en gónadas es menor en posición PA)
Colocar al paciente frente al mural ajustándolo para que el estudio abarque todos los espacios lumbares y parte de los dorsales.
Repartir el peso del cuerpo en ambas piernas.
Con los brazos a lo largo del cuerpo pedirle al paciente que se incline lateralmente lo máximo posible hacia el lado derecho sin rotaciones. Hacer lo mismo hacia el lado izquierdo.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

La pelvis no tiene que aparecer rotada.
La densidad radiográfica debe mostrar en grado de movimiento.
Las direcciones de las flexiones tienen que estar indicadas.

CERVICAL LATERAL EN HIPEREXTENSIÓN

POSICIÓN

Paciente en bipedestación colocado en posición lateral.
Tirar de los hombros hacia abajo y desplazándolos hacia delante o atrás dependiendo de su cifosis.
Hay que pedir que eleve el mentón lo más alto posible.
Suspender la respiración durante la exposición.
Rayo central dirigido a la cuarta vértebra cervical.
Distancia foco film de 150cm.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

La mandíbula debe estar lo suficientemente elevada.
Las apófisis espinosas se encuentran deprimidas y próximas.

CERVICAL LATERAL EN HIPERFLEXIÓN

POSICIÓN

Paciente en bipedestación en posición lateral.
Tirar de los hombros hacia abajo desplazándolos hacia delante o atrás.
Pedirle al paciente que lleve la cabeza hacia delante y baje el mentón lo máximo posible hacia el tórax.
Suspender la respiración durante la exposición.
Rayo central dirigido a la cuarta vértebra cervical.
Distancia foco film de 150cm.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Apófisis espinosas aparecen separadas y elevadas.
Se deben mostrar con claridad las apófisis espinosas cervicales.

DINÁMICA DORSO-LUMBAR

DORSO-LUMBAR EN FLEXIÓN LATERAL DERECHA E IZQUIERDA

POSICIÓN

Se puede realizar tanto en decúbito como en bipedestación.
Suspender la respiración durante la exposición.
Se puede realizar en posición AP o en PA siendo esta última más recomendable para este estudio si las condiciones del paciente nos lo permiten (la dosis recibida en gónadas es menor en posición PA).
Colocar al paciente frente al mural ajustándolo para que el estudio abarque todos los espacios lumbares y parte de los dorsales.
Repartir el peso del cuerpo en ambas piernas.
Con los brazos a lo largo del cuerpo pedirle al paciente que se incline lateralmente lo máximo posible hacia el lado derecho sin rotaciones. Hacer lo mismo hacia el lado izquierdo.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

La pelvis no tiene que aparecer rotada.
La densidad radiográfica debe mostrar en grado de movimiento.
Las direcciones de las flexiones tienen que estar indicadas.

DORSO-LUMBAR EN HIPEREXTENSIÓN

POSICIÓN

Se puede realizar tanto en bipedestación como en decúbito lateral, siendo este último más fácil de colocar tanto para el técnico como para el paciente.
Suspender la respiración durante la exposición.
Colocar al paciente de lado izquierdo en el mural.
Repartir el peso del cuerpo por igual en ambas piernas.
Desde la posición de inicio pedirle al paciente que eleve los brazos y los lleve hacia atrás lo máximo posible.

DORSO-LUMBAR EN HIPERFLEXIÓN

POSICIÓN

Se puede realizar tanto en bipedestación como en decúbito lateral, siendo este último más fácil de colocar tanto para el técnico como para el paciente.
Suspender la respiración durante la exposición.
Colocar al paciente de lado izquierdo en el mural.
Repartir el peso del cuerpo por igual en ambas piernas.
Pedirle al paciente que deje caer el peso del cuerpo hacía delante con los brazos relajados hacia abajo.
La flexión no se hace desde las caderas sino desde las lumbares.

OBLICUAS

PROYECCIONES RX COLUMNA OBLICUAS SÓLO EN CASO INDICADOS Y JUSTIFICADOS. VALORACIÓN DE PEDÍCULOS, PARS INTERATICULARIS

CERVICAL

POSICIÓN

Se puede realizar en decúbito o en posición erecta, siendo esta última más fácil de posicionar.
Partiendo de la posición PA oblicuar al paciente 45º.
Apoyar el hombro más próximo a la mesa o mural.
Elevar el mentón ligeramente.
Rayo central dirigido a la quinta vértebra cervical en dirección caudal unos 15º.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Se muestran los agujeros intervertebrales más próximos al mural.
Los espacios y agujeros intervertebrales deben aparecer abiertos.
La mandíbula y el occipital no se deben superponer a las vértebras cervicales.

DORSAL

POSICIÓN

Se puede realizar tanto en decúbito como en bipedestación.
Partiendo de una posición lateral girar el cuerpo hacia delante hasta que su plano coronal quede en un ángulo de 70º respecto al dispositivo.
Suspender la respiración durante la exposición.
Colocar protector gonadal.
BIDEPESTACIÓN
- Peso del cuerpo distribuido en ambas piernas.
- Apoyar el hombro próximo al mural.
- Apoyar la mano sobre la cadera más próxima al mural.
- El brazo más alejado elevarlo apoyando la mano sobre el mural.
- Adelantar un poco la pierna más alejada del dispositivo.
DECÚBITO
- Colocar una almohada para que la cervical se encuentre en el mismo eje que las dorsales.
- Llevar el brazo inferior detrás de la espalda.
- El brazo superior desplazarlo hacia delante ligeramente flexionando el codo.
- Colocar la pierna más alejada de la mesa por delante de la otra flexionando las rodillas.
- Rayo central perpendicular a la séptima vertebra dorsal.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Incluir las doce vertebras dorsales.
Con esta posición se visualizan las apófisis cigapofisiarias más próximas al film.

LUMBAR

POSICIÓN

Se puede realizar en bipedestación o decúbito, si bien esta última es la más utilizada.
Desde la posición PA pedirle al paciente que se angule unos45º con el plano sagital medio.
Colocar el brazo superior hacia delante elevándolo a la altura de la cabeza y el inferior detrás del cuerpo.
Semiflexionar la rodilla superior y llevarla ligeramente hacia delante.
Se muestran las articulaciones cigapofisarias más alejadas al film.
Rayo central perpendicular a la tercera vértebra lumbar.
Suspender la respiración durante la exposición.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Incluir desde las últimas dorsales hasta el sacro.
Se visualizan las articulaciones cigapofisarias más alejadas al film.
Se debe visualizar bien el denominado "perro escoces".
Se realiza en comparativa derecha e izquierda.

Protocolo

CON SIGNOS DE ALERTA!!

Dolor intenso

Déficit sensitivo o motor

Sospecha de inflamación/infección

Cola de caballo

URGENCIAS

Preguntas que deberíamos hacernos si no hay signos de alerta

Al paciente le duele:
cuando está en reposo
cuando está en movimiento
¿Dónde le duele?:
cervical
dorsal
lumbar
glúteo, sacro o lumbar bajo: ante dolor en esa zona, sospechar patología sacro-iliaca y fracturas pélvicas
¿Tiene antecedentes traumáticos?
NO