ESCALA ANALGÉSICA DE LA OMS PARA TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO

ESCALÓN

Analgésicos no opioides

AINE
Paracetamol
Metamizol

ESCALÓN

Opioides débiles^(*)

Codeína
Dihidrocodeína
Tramadol

ESCALÓN

Opioides potentes^(*)

Morfina
Fentanilo
Oxicodona
Metadona
Buprenorfina
Tapentadol

* Pueden asociarse a los fármacos del primer escalón en determinadas situaciones

Posibilidad de usar coadyudantes en cualquier escalón según la situación clínica y causa específica del dolor

Bibliografía

FÁRMACOS COADYUVANTES	INDICACIONES
ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS (amitriptilina..)	DOLOR NEUROPÁTICO, DISESTESIAS
ANTICONVULSIVANTES (carbamacepina, fenitoína, clonacepan, gabapentina,....)	DOLOR NEUROPÁTICO PAROXÍSTICO, CONVULSIONES, DISTONÍAS,...
BACLOFENO	DOLOR POR ESPASMO MUSCULAR
PSICOESTIMULANTES (metilfenidato, dextroanfetamina,...)	SOMNOLENCIA, SEDACIÓN, DELIRIUM HIPOACTIVO,...
BENZODIACEPINAS (alprazolam, diacepam, midazolam, clonacepam,...)	ESPASMO MUSCULAR, ANSIEDAD, INSOMNIO, AGITACIÓN,...
CORTICOIDES (dexametasona, prednisona, deflazacort,...)	DOLOR ÓSEO, HT ENDOCRANEAL, ANOREXIA, C.MEDULAR, SVCS,...
BIFOSFONATOS (alendronato, pamidronato,...)	DOLOR ÓSEO POR MX, HIPERCALCEMIA
CAPSAICINA, LIDOCAINA+PRILOCAINA TÓPICAS	NEURALGIAS (herpes, mastectomía,...)
ANÁLAGO DE GABAPENTINA (pregabalina)	DOLOR NEUROPÁTICO PERIFÉRICO Y CENTRAL. EPILEPSIA. TAG.
NEUROLÉPTICOS (levomepromacina, haloperidol, risperidona, tioridacida, lacosamida, ...)	AGITACIÓN, VÓMITOS CENTRALES, COANALGESIA, HIPO, TENESMO,...

Codo, muñeca y mano

Bibliografía

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EXPLORACIÓN EPICONDILITIS

Las maniobras pretenden provocar dolor en la inserción de la musculatura epicondílea, que puede irradiarse por la cara dorsal del antebrazo.

PRUEBA DE LA SILLA. se pide al paciente que levante una silla con el codo en extensión y el antebrazo pronado.

PRUEBA DE SOBRECARGA. El explorador palpa el epicóndilo mientras el paciente hace un movimiento de pronación y extensión de la mano.

PRUEBA DE THOMSON. Se le pide al paciente que con la muñeca en extensión forzada cierre el puño con fuerza y extienda el codo, mientras el explorador le bloquea la muñeca oponiéndose a la extensión.

EXPLORACIÓN PORCIÓN LARGA DE BÍCEPS BRAQUIAL

SIGNO DEL GANCHO. Se realiza con el codo flexionado a 90º y supinación activa mientras el examinador tiene enganchado con el dedo el tendón distal del bíceps braquial en la fosa antecubital desde la cara lateral del codo. En condiciones normañes el tensón se encuentra tenso al estirar de él en flexión y supinación activas. La ausencia de tensión o dolor se relaciona con una rotura completa o parcial.

FLEXIÓN CONTRARESISTENCIA. Con el paciente sentado y el codo flexionado se pide al paciente que realice flexión del codo mientras el explorador se opone.

EXPLORACIÓN DEL NERVIO MEDIANO

PRUEBA RÁPIDA DE LA FUNCIONALIDAD. Se pide al paciente que toque el 5º dedo con el pulpejo del pugar. Si el nervio está lesionado no se puede realizar por debilidad del oponente.

Se pide al paciente que realice flexión palmar de los dedos co la muñeca en extensión. Cuando hay lesión del nervio sólo se pueden flexionar el 4º y 5º dedos, quedando extendidos el 1º, 2º y 3º ("mano papal" o "en posicion de juramiento").

PRUEBA DE PHALEN O SIGNO DE LA MANO FLEXIONADA. Se pide al paciente que mantenga las manos en flexión máxima durante un minuto o pidiéndole que realice una flexión palmar empujándose con el dorso de las manos.

PRUEBA DE DURKAN. Presión mantenida sobre los tendones flexores a nivel del pliegue volar de la muñeca. Si aparecen parestesias en los 3 primeros dedos indica atrapamiento de nervio mediano.

EXPLORACIÓN DEL NERVIO CUBITAL

SIGNO DE FROMENT. Se pide al paciente que sujete un papel entre el pulgar y el borde radial del índice. Si hay una lesión nerviosa cubital y parálisis del músculo aductor del pulgar, flexiona la interfalángica del pulgar para sujetarlo por la acción del músculo flexor corto, inervado por el nervio mediano.

PRUEBA RÁPIDA DE LA FUNCIONALIDAD. Se pide al paciente que haga una extensión de la mano con la articulación del codo flexionada. Si hay lesión nerviosa, la mano cae péndula sin poder extenderla.

PRUEBA DE SUPINACIÓN. Con el codo flexionado y pegado a cuerpo y el antebrazo pronado, se pide al paciente que haga supinación del mismo. Si hay lesión de la rama profunda no podrá hacerlo.

PRUEBA EXTENSIÓN DEL PULGAR. Se pide al paciente que extienda el dedo en la interfalángica. Si hay lesión nerviosa no podrá hacerlo.

TEST DE PROVOCACIÓN. Se pide al paciente que realice la oposición del pulgar mediante un movimiento activo combinado en el que el primer dedo contacta con el quinto.

EXPLORACIÓN TENDINOSA

1º COMPARTIMENTO EXTENSOR. MANIOBRA DE FINKELSTEIN O DE LA TELERA. El paciente debe flexionar los dedos sobre el pulgar colocado en la palma de la mano y realizar aducción o desviación cubital de la mano. Si al realizar esta maniobra duele en la estiloides radial es típico de la tenosinovitis de De Quervain.

Palpación directa sobre la 1ª corredera extensora junto a flexión forzada del 1º dedo.

TENDONES FLEXORES DE LOS DEDOS

TENDÓN FLEXOR SUPERFICIAL. Fijando el resto de los dedos apoyados en la mesa sobre la cara dorsal de la mano se le dice al pacieNte que flexione el dedo a explorar.

TENDÓN FLEXOR PROFUNDO. Fijando el resto de los dedos apoyados en la mesa sobre la cara dorsal de la mano y bloqueando la articulación IFP, se le dice al paciete que flexione el extremo del dedo.

EXPLORACIÓN LIGAMENTOS COLATERALES

LIGAMENTO COLATERAL RADIAL. Se explora valorando la estabilidad articular aplicando estrés en varo y valorando el bostezo de la articulación metacarpo-falángica.

LIGAMENTO COLATERAL CUBITAL. Se explora mediante el test de inestabilidd del ligamento colateral cubital de la articulación metacarpo-falángica del pulgar, que sugiere rotura si es superior a 30º.

PROYECCIÓN PA DE MANO

POSICIÓN
- Colocar al paciente sentado paralelo al eje largo de la mesa, para disminuir la radiación a las gónadas y reducir los movimientos involuntarios de los pacientes.
- Pedir al paciente que relaje la mano. Si es necesario se puede inmovilizar con cinta adhesivas.
- Apoyar la mano y el antebrazo con la superficie palmar sobre la mesa con el codo flexionado 90º. La mano debe quedar completamente extendida
- El tercer dedo debe quedar en el mismo eje que el antebrazo.
- Rayo central vertical y perpendicular a la tercera articulación metacarpo falángica.
- Ajustar el haz de colimación a la zona a estudio.
CRITERIOS DE EVALUACIÓN
- No movimientos. Mostrar tejido blando y trabeculación ósea.
- Debe observarse el extremo distal de cúbito y radio, el carpo, metacarpo, falanges, pulgar (en posición oblicua) y todas las articulaciones de la mano.

PROYECCIÓN OBLÍCUA DE MANO

POSICIÓN
- Paciente sentado paralelo al eje largo de la mesa
- Apoyar antebrazo y mano sobre la mesa con el codo flexionado 90º. Colocar la mano en pronación con los dedos extendidos y moderadamente separados y elevar la mano oblicuamente hacia la posición lateral hasta que forme un ángulo de 45º con la mesa. Si no es posible mantener la posición se puede apoyar la mano en una cuña radiotransparente.
- Rayo central vertical y perpendicular a la tercera articulación metacarpofalángica.
- Ajustar el colimador a la zona a estudio.
CRITERIOS DE EVALUACIÓN
- Mínima superposición de las diáfisis metacarpianas.
- Los dedos deben estar lo suficientemente separados para que no estén superpuestos los tejidos.
- Debe observarse el extremo distal de cúbito y radio, el carpo, metacarpo, falanges y todas las articulaciones de la mano.
- Se debe mostrar el tejido blando y la trabeculación ósea.

MUÑECA PA

POSICIÓN
- Paciente sentado paralelo al eje largo de la mesa.
- Apoyar el antebrazo con la superficie palmar sobre la mesa.
- Flexiona los dedos ligeramente facilitando así un mayor contacto con los huesos del carpo y mesa, evitando la concavidad.
- Mano y antebrazo deben estar en el mismo eje.
- Ajustar el haz de rayos a la zona a estudio
- Rayo central perpendicular a la zona media del carpo.
CRITERIOS DE EVALUACIÓN
- No deben de aparecer rotaciones.
- Se tienen que mostrar las porciones distales del cúbito y el radio y porción proximal de los metacarpianos.

MUÑECA LATERAL

POSICIÓN
- Paciente sentado paralelo al eje largo de la mesa.
- Colocar brazo y antebrazo en un ángulo de 90º.
- Zona pegada a la mesa con los dedos extendidos.
- Ajustar la posición hasta colocar la muñeca en lateral pura.
- Ajustar el haz de rayos a la zona a estudio.
CRITERIOS DE EVALUACIÓN
- Debe incluir porción distal de cúbito y radio y proximal de los metacarpianos.
- El cúbito y el radio deben aparecer superpuestos.
- Se deben mostrar tejidos blandos y trabeculación ósea.

CODO AP

POSICIÓN
- Sentar al paciente paralelo al eje largo de la mesa.
- Antebrazo extendido con la mano en supinación.
- Intentar que el pulgar este en contacto con la mesa, con la finalidad que los epicóndilos queden paralelos a la mesa.
- Rayo central perpendicular a la articulación del codo.
CRITERIOS DE EVALUACIÓN
- Mostrar porción proximal de antebrazo y distal del húmero.
- Mostrar articulación del codo abierta.
- Epicóndilos humerales sin rotaciones.
- Mostrar tejido blando

CODO LATERAL

POSICIÓN
- Paciente sentado paralelo al eje largo de la mesa.
- Codo flexionado 90º
- Brazo, antebrazo y hombro deben quedar en el mismo plano.
- Antebrazo en posición lateral con el pulgar hacia arriba.
- Epicóndilos humerales perpendiculares a la mesa.
- Rayo central perpendicular a la articulación del codo.
CRITERIOS DE EVALUACIÓN
- La articulación se debe mostrar abierta.
- Los epicóndilos deben estar superpuestos.
- La densidad radiológica debe montar el tejido óseo y blando.